中国制冷学会专业技术人员 专业水平评价申请表

姓       名 ：

工 作 单 位 ：

申请评价级别：

□见习工程师   □助理工程师   □工程师

□高级工程师   □资深工程师

申请评价领域：

□制冷系统

□空调系统（运维管理）

□制冷空调设备

申请评价形式：

□一般       □破格

填表时间：      年     月     日

中国制冷学会制

填写说明

1、本表请用计算机填写，各项内容用宋体5号字填写，数字用阿拉伯数字填写。

2、填写内容应具体、真实、准确。申请人应对所填写内容的真实性负责；如发现弄虚作假者，取消其申请资格，如已取得证书也将立即注销。

3、表中不能有空项，没有内容填写“无”。

4、表“一、基本情况” 中：

（1） “照片”栏请贴本人近期正面免冠两寸彩色照片1张，另提交1张备用。

（2）  “个人会员登记号”指《中国制冷学会会员证》上所显示的会员号。

（3）  “学历”栏按取得学历的级别由高到低填写，国（境）外学历须经教育部认定。

（4） “现有《认证证书》”指中国制冷学会颁发的《制冷工程师专业技术水平评价证书》，“现有《职称证书》”指人事系统颁发的《专业技术职务任职资格证书》。

5、表“三、近五年内参加专业培训情况”中只填写持有书面证明的专业培训，按时间顺序填写。“证明人”一栏必须填写。

6、表“四、近五年内参加学术活动情况”中只填写符合要求、并持有书面证明的学术活动，按时间顺序填写。“证明人”一栏必须填写。

7、表“五、近五年内完成项目（课题）情况”中只填写持有书面证明的项目（课题），按时间顺序填写。“证明人”一栏必须填写。　

8、表“六、近五年内取得科研成果或奖项情况”中：

（1） “公开发表论文”只填写符合《申请材料认定细则》要求的论文。

（2） “排序”指有多个成果或奖项持有人时本人在其中的排序。

9、本表中凡要求“签名”处必须由相关人员亲笔签名，不得用计算机打字代替。

10、如填写内容较多，可另加附页。

11、本表及所有申请材料一律用A4纸打印或复印，加封面和目录后装订成册。

  一、基本情况

姓   名

性   别

照

片

出生年月

参加工作时间

固定电话

移动电话

电子信箱

通讯地址及邮编

身份证号

工作单位

部门及职务

个人会员登记号

加入学会时间

学

历

起止时间

学 校

专业

学历/学位

现从事专业工作

在所申请专业领域累计工作时间

现有【水平评价证书】或《认证证书》或《职称证书》

证书名称

级别/领域

取证时间

颁证机构

证书编号

专业考核合格证书

取证时间

证书编号

参加学术团体、任职及社会兼职情况

获得的荣誉称号、颁发机构及时间

  二、主要工作经历

起止时间

工作单位

所从事专业工作

职务 / 职称

证明人

  三、近五年内参加专业培训情况

起止时间

完成学时

培训项目名称

培训组织机构名称

证书名称及编号

证明人

  四、近五年内参加学术活动情况

时间

地点

学术活动名称

主办单位

是否有论文

入选论文集

是否在会上

宣读论文

证明人

  五、近五年内完成项目（课题）情况

起止时间

项目（课题）名称

本人在其中

承担的工作

应用效果

项目委托和验收机构

证明人

  六、近五年内取得科研成果或奖项情况

公

开

发

表

论

文

论文题目

发表场所

作者排序

发表时间

出

版

书

籍

书籍名称及字数

出版社名称

作者排序

出版时间

其

他

成

果

专利名称及类型

授予机构

专利人排序

授予时间

标准名称及标准号

发布机构

制订人排序

发布时间

重要技术文件名称

委托机构

编制人排序

完成时间

获

奖

情

况

获奖项目或技术荣誉称号

授奖机构及等级

获奖者排序

获奖时间

  七、推荐及受理单位意见（同行推荐和单位推荐可选择其一）

同

行

推

荐

意

见

（请对申请人所具备专业能力进行说明）

 推荐人（签字）：

年　　月　　日

推

荐

单

位

意

见

（请对申请人提交材料的真实性和近五年业绩考核情况进行说明）

           推荐单位（公章）：

           负责人（签字）：

　　　　　　      年　　月　　日

受

理

单

位

意

见

（请对申请人提交材料的完整性、有效性及是否满足申请条件进行说明）

                                           受理单位（公章）：

                                           负责人（签字）：

                        年    月    日

  八、申请材料目录

序号

材料名称

应报

数量

实报

数量

1

身份证复印件

1

2

申请表（原件）

1

3

专业技术工作总结（原件，封面亲笔签名，助理及以上级别申请人提交）

1

4

评审论文（原件，封面亲笔签名，高级及以上级别申请人提交）

1

5

入会申请表（原件，非中国制冷学会个人会员申请人提交）

1

6

学历、学位证书（复印件）

各1

7

现有职称或认证证书（复印件）

1

8

专业技术考核合格证书（复印件，中级及以下级别申请人提交）

1

9

参加专业培训证明（复印件）

1

培训班名称：

10

参加学术活动证明（复印件）

1

活动名称：

11

完成项目或课题证明（复印件）

各1

项目1名称：

项目2名称：

项目3名称：

12

科研成果或获奖证明（复印件）

各1

成果或证书1名称：

成果或证书2名称：

13

破格证明（复印件，破格申请人提交）

1

14

其他能够证明本人专业能力的材料（复印件）

各1

1）

2）

3）